Registrasi Anggota

Isi formulir di bawah ini untuk mendaftar sebagai anggota Komunitas Anak Pelangi. Setelah registrasi berhasil, Anda akan mendapatkan nomor registrasi dan QR Code.

A. Data Pribadi

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Usia

Agama

Status Pernikahan

Ada Anak

Berapa Jumlah Anak

B. Nama Orang Tua

Nama Ayah

Nama Ibu

C. Identitas Resmi

Nomor NIK/KTP (16 digit) Harus 16 digit angka

NPWP (Opsional)

D. Alamat

Alamat Lengkap

RT/RW

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Provinsi

E. Kontak

Nomor HP/WhatsApp

F. Pendidikan & Pekerjaan

Pendidikan Terakhir

Bekerja

Pekerjaan

Instansi

G. Keanggotaan

Bidang Minat (Pilih semua yang sesuai)

Pendidikan

Kesehatan

Lingkungan

Sosial

Ekonomi

Budaya

Teknologi

Lainnya

Alasan Bergabung

Pengalaman Organisasi

H. Upload Foto Diri

Foto Diri (JPG/PNG, Max 100KB) Format: JPG atau PNG, Ukuran maksimal: 100KB

I. Persetujuan

Saya menyetujui bahwa data yang saya berikan adalah benar dan dapat digunakan oleh Komunitas Anak Pelangi untuk keperluan administrasi keanggotaan.

Form Registrasi Anggota

Komunitas Anak Pelangi